Beispiele aus vielen europäischen Ländern zeigen, dass sich das Prinzip der Kostenerstattung/Transparenzabrechnung als überaus funktionsfähig erwiesen und bewährt hat. Ein in Deutschland mit dem GKV-Neuordnungsgesetz zum 1. Juli 1997 eingeführtes, Kostenerstattungsverfahren, das sich als zusätzliche Option für die Versicherten bereits nach kurzer Bestandsdauer bewährt hatte, wurde von der nachfolgenden Regierungskoalition aus politischen Gründen wieder abgeschafft. Eine Renaissance der Kostenerstattung als wichtiges Element einer zukunftsfesten Gestaltung der ambulanten Versorgung in Deutschland ist geboten. Die Vorteile dieses Systems werden im Folgenden dargestellt.

Einführung

Das Gesundheitssystem steckt in der Krise. Die Ursachen sind die staatlich festgelegten Budgets in der ambulanten GKV-Versorgung, die Zweckentfremdung großer Beitragsanteile für versicherungsfremde Leistungen, das Ausufern von Bürokratie und Selbstbedienung in den „Selbstverwaltungen“ von Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, versteckte Verwendung und Verteilung der Beitragsmittel, unplausible Verwerfungen zwischen Beitragshöhe und Arzthonoraren. Die ordnungspolitische Wettbewerbsvoraussetzung „Gleiches Honorar für gleiche Leistung in allen Sektoren“ (ambulant, tagesklinisch, stationär) wird ignoriert.

Die Stärkung individueller Vorsorge durch mündige Bürger wurde versäumt oder behindert. Man ignorierte, dass die ausschließlich staatliche Festsetzung der Gesundheitsaufwendungen zwangsläufig in die Mangelversorgung führen muss. Die bürgerlichen Freiheiten sind dabei – verfassungsrechtlich höchst bedenklich – auf der Strecke geblieben. 

Dies alles hat zwischen Patienten und Ärzten zur Entfremdung geführt, es hat das unverzichtbare Arzt-Patienten-Verhältnis bereits beschädigt. Viele Ärzte sind wirtschaftlich bedroht. Überregulation, Bürokratie und Intransparenz auf allen Ebenen haben zu Fremdbestimmung und reduzierter professioneller Autonomie der Ärzte geführt. So demotiviert wandern Ärzte ab, der berufliche Nachwuchs bleibt aus.

Die langjährige Schwächung des ambulanten Sektors stellt ein weiteres Versäumnis dar. Standen 1985 noch 22% der GKV-Mittel für den ambulanten Bereich zur Verfügung, so sind es mittlerweile nur noch 15%. Und das trotz seiner unschlagbaren Wirtschaftlichkeit, seines schwellenfreien Zugangs, seiner Nähe zu Bürger und Wohnort – ist er doch in einer älter werdenden Gesellschaft von zunehmender Bedeutung. Auf das BIP bezogen sind die Kosten im ambulanten Bereich über Jahrzehnte nicht gestiegen - geschweige denn explodiert. Trotz qualitativ und quantitativ besserer Behandlungen sind die ambulanten Aufwendungen relativ zum BIP und den GKV-Ausgaben insgesamt seit Jahren gesunken.

Lösungswege

Dieses Papier beschäftigt sich nicht vorrangig mit der Einnahmeseite von GKV oder PKV, vielmehr will es Lösungsvorschläge für die Ausgabenseite bieten.

Die Freie Ärzteschaft e.V. will die Stärkung der Selbstbestimmung und Eigenverantwortung von Versicherten und Ärzten sowie weiteren Anbietern von Gesundheitsleistungen. Dies gilt besonders für die ambulante Medizin mit ihren überschaubaren Behandlungskosten, da der Versicherte hier typischerweise über die Fähigkeit verfügt, eigenverantwortlich über seinen Bedarf zu entscheiden. Kluges Handeln des Versicherten wird aber durch das realitätsferne Versprechen einer allumfassenden Behandlung behindert. Jede Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen verursacht Kosten, welche durch verantwortliches und selbst regulierendes Verhalten der privat oder gesetzlich Versicherten effektiver begrenzt werden als durch staatliche Kontrollversuche. Die erforderlichen, nachgefragten ärztlichen Leistungen können in ausreichendem Umfang und bei guter Qualität dauerhaft nur bei realistischer Kostenkalkulation seitens der Anbieter sichergestellt werden.

Aus diesem Grund vertritt die Freie Ärzteschaft e.V. die Auffassung, dass das System der Kostenerstattung / Transparenzabrechnung als Regelprinzip in der ambulanten medizinischen Versorgung eingeführt werden sollte. Dieses Prinzip hat sich in vielen europäischen Ländern (Frankreich, Belgien, z.T. Schweiz, Österreich/ Wahlarztsystem, Luxemburg u. v. m.) als überaus funktionsfähig erwiesen.

Auch in Deutschland wurde mit dem GKV-Neuordnungsgesetz (GKV-NOG) zum 01.07.1997 für alle GKV-Versicherten bereits einmal ein funktionierendes wählbares Kostenerstattungsverfahren eingeführt. Diese für alle gesetzlich Versicherten zugängliche Option bewährte sich damals bereits nach kurzer Bestandsdauer. Sie wurde jedoch von der nachfolgenden Regierungskoalition aus vorwiegend politischen Gründen wieder abgeschafft.

Bei der Kostenerstattung erhält der Patient/Versicherte vom Arzt bzw. sonstigem Gesundheitsdienstleister eine Rechnung über die erfolgte Behandlung, für deren Begleichung er verantwortlich ist. Dieser Rechnung entnimmt der Patient – wie bereits heute in der PKV – die erbrachten Leistungen und deren Kosten und kann diese selbst auf Plausibilität prüfen.

Grundlage für die Rechnung ist eine wirklichkeitsbezogen kalkulierte Gebühren-ordnung (GOÄ, GOZ etc.). Das Zahlungsziel (etwa erst nach der Erstattung durch
die Versicherung/ Kasse) oder die Möglichkeit turnusmäßiger Sammelrechnungen bleiben Detailregelungen oder vorzugsweise einer individuellen Vereinbarung der Vertragspartner Patient und Arzt vorbehalten.

Elementarer Bestandteil der Kostenerstattung ist, dass jeder GKV-versicherte Bürger eine Versicherung abschließt, die existenziell bedrohliche Kostenrisiken für den Einzelnen abdeckt.

Das Prinzip der Kostenerstattung / Direktabrechnung zeigt folgende Vorteile auf mehreren Ebenen auf:

A) Transparenz: der Patient/Versicherte wird endlich befähigt, die Abrechnung bei Erhalt zu prüfen oder prüfen zu lassen, wie in anderen Lebensbereichen üblich. Ebenso ist er nun im Stande, die Angemessenheit und das Preis-Leistungs-Verhältnis zu beurteilen.

B) Bürokratieabbau: der Bedarf an Fremdkontrolle und Verwaltung wird wirksam zurückgeführt.

C) Selbstregulierung: durch Eigen- oder Selbstbeteiligungen werden die Inanspruchnahme und damit die Kosten auf Seiten der Bürger selbst reguliert.

D) Preiswettbewerb: durch variable Faktorenbildung in der Rechnungsstellung nach GOÄ wird ein tatsächlicher Preiswettbewerb der Ärzte und übrigen Gesundheitsberufe ermöglicht.

E) Fairer Wettbewerb: durch die einheitliche Gebührenordnung wird ein fairer Wettbewerb bei Nachhaltigkeit der Strukturen gesichert.

F) Wahl der Versorgungsebene: durch eine Eigen- oder Selbstbeteiligung kann der Versicherte – wie im übrigen Leben bewährt – die für ihn günstigste Versorgungsebene ermitteln und bevorzugen.

G) Berufszufriedenheit: durch die erweiterte Autonomie ihres Handelns nimmt die Berufszufriedenheit und Motivation der Ärzte wieder zu.

H) Regionalisierung: die derart wettbewerblich wirksame „echte „Nachfrage“ nach Gesundheitsversorgung reguliert das geographisch-regionale „Angebot“ an Ärzten und anderen Anbietern im Gesundheitswesen – planwirtschaftliche „Bedarfsplanung“ verliert so ihren Sinn.

I) Bedürftigkeit: Für wirklich Bedürftige ist eine 100%ige Kostenerstattung als soziale Komponente wirksam, wie es das europäische Ausland bewiesen hat.

Zur Frage bei wirklicher sozialer Bedürftigkeit vertritt die FÄ die Auffassung, dass bei dieser Bevölkerungsgruppe vom Prinzip der Rechnungsstellung an den Versicherten auch abgewichen werden kann, zugunsten einer ersatzweisen Abrechnung des Arztes oder sonstigen Heilberuflers mit der Krankenkasse bzw. Versicherung. Auch hier gäbe es eine wirksame Rechnungskontrolle durch den Patienten.

Die Klärung strittiger Fragen zu Art und Höhe der Abrechnung wird Aufgabe von Ausschüssen sein, die paritätisch mit Vertretern des Einkaufs (Kassen/ Versicherungen) und der Anbieter (Ärzte/Zahnärzte/Apotheker etc.) unter Vorsitz eines Unparteiischen besetzt werden.

Die generelle Einführung des beschriebenen, transparenten Kostenerstattungs-Abrechnungs-Systems für die ambulante medizinische Versorgung in Deutschland ist das zentrale gesundheitspolitische Ziel der Freien Ärzteschaft e.V. Wie erläutert erlaubt es die aktive konstruktive Teilhabe aller Betroffenen. Deswegen sollte es bald möglich und schrittweise für die Bevölkerung verwirklicht werden.

Es sichert die liberale, nicht-dirigistische Regulierung und den verantwortungsvollen Umgang mit den vorhandenen Ressourcen.

Freie Ärzteschaft e.V.

Der Vorstand
Erkrath, den 09.10.2009

Freie Ärzteschaft e.V.

Bergstr. 14, 40699 Erkrath, Tel. 02104/1385975, Fax 02104/449732

Literatur:

1. Kostenerstattung und individuelle Gesundheitsleistungen: neue Chancen für Patienten und Ärzte / Lothar Krimmel.- Köln: Dt. Ärzte-Verlag, 1998

2. Kostenerstattung - ein Ausweg aus der Rationierung von Leistungen in der GKV? - PVS-Verband, Berlin, 2004

3. Der Gesundheitsmarkt / Michael Noweski. Berlin: Verlag Dr. Köster, 2008

4. Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Bestandsaufnahme. – PVS-Verband, Berlin, 2007