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04.05.2005, KBV-Vision von Dr. Köhler – ein Kartenhaus auf tönernen Füßen? |
1. EBM und Honorar
Nur mit einem auf sauberer betriebswirtschaftlicher Basis kalkuliertem EBM ist es möglich, das Konzept der morbiditätsorientierten Regelleistungsvolumen umzusetzen. Wenn der "Umrechnungsfaktor" Leistungsmenge zu Punktzahl im Verhältnis stimmt, kann bei nachgewiesenem Leistungsbedarf die dafür notwendige Geldmenge auch wirklich politisch unanfechtbar eingefordert werden. Politisch ist der neue EBM ebenso unverzichtbar wie aus Gründen der Verteilungsgerechtigkeit.
Ist der EBM betriebswirtschaftlich kalkuliert – dann stimmt auch das Verhältnis von Punktzahl zur Leistung. Bis dahin hört sich alles gut an. Aber jetzt kommt es: Da steht nicht "die erbrachte Leistung wird auch ohne jeden Abstrich bezahlt". Nein, da steht: "die dafür notwendige Geldmenge kann eingefordert werden. Das ist ungefähr so verbindlich wie ein Anspruch auf einen Sechser im Lotto.
Würde das Verhältnis von Leistung zu Punktzahl stimmen, wie wäre es denn unter der Prämisse zu erklären, dass gleiche Leistungen in ein und derselben KV zu völlig unterschiedlichen Honoraren führen (U-Klassen in Niedersachsen)?
Wie können Leistungen außerhalb beliebig frei gewählter Grenzwerte nur noch zu einem mickrigen Punktwert vergütet werden? Die Betriebswirtschaft kennt Inputgüter und Outputgüter, der Wert beider Güter wird üblicherweise in der Einheit "Euro" und nicht in "Punkten" gemessen. Wenn die Kosten für den Input unverändert bleiben, welchen Grund sollte es dann geben, den Preis für das Outputgut per ordre de mufti drastisch zu senken? Selbst wenn der EBM betriebswirtschaftlich sauber kalkuliert wäre, woran ich starke Zweifel anmelde, ist das alles Makulatur, wenn nachgeordnete Regelungen den EBM konterkarieren.
Und mit Verteilungsgerechtigkeit hat der EBM schon mal gar nichts zu tun. Das Wort "Verteilung" kommt nur in den HonorarVERTEILUNGsverträgen vor. Von "Gerechtigkeit" ist im weiteren kaum noch die Rede.
2. Morbiditätsorientierte RLV - Morbiditätsrisiko bleibt bei den Ärzten
Im Gesetz steht, dass die Honorarbudgets durch morbiditätsorientierte Regelleistungsvolumen abgelöst werden. Der politische Preis für diesen Erfolg: das Finanzierungsrisiko der Krankenkassen muss begrenzt werden. Der Grundgedanke: die Vergütung richtet sich zukünftig grundsätzlich nach dem Bedarf. Die alte Forderung der Ärzteschaft, dass das Morbiditätsrisiko endlich wieder auf die Krankenkassen verlagert wird, ist grundsätzlich erfüllt. Damit verbunden ist aber eine zunehmende Pauschalierung der Vergütungen, die bereits mit dem EBM eingeleitet wurde, sowie die gesetzlich vorgeschriebene Abstaffelung der überschreitenden Leistungsmengen auf 10 %.
Was wollte Dr. Köhler mit diesen blumigen Formulierungen zum Ausdruck bringen?
Ganz einfach: Die Ärzte können sich auf den Kopf stellen und mit den Ohren wackeln, aber das Morbiditätsrisiko bleibt weiterhin bei den Ärzten, ohne wenn und aber. Hätten die Kassen das Morbiditätsrisiko übernommen, dann hätte es weder Formulierungen wie "überschreitende Leistungsmengen" noch das Wort "grundsätzlich" geben dürfen. Jedermann weiß, dass auf ein "grundsätzlich" ein "ausgenommen" folgt. Die Ausnahme hier lautet: Leistungen, die über eine willkürlich gesetzte (und frei manipulierbare, also nach unten absenkbare) Grenze hinaus erbracht werden, werden noch nicht einmal in der Höhe der reinen Herstellungskosten vergütet.
Was der KBV-Vorstandsvorsitzende hier verkündet hat, überschreitet mein Verständnis von einer "Mogelpackung" deutlich. Er setzt vermutlich darauf, dass es die Ärzte schon nicht verstehen werden, was er gesagt hat – obwohl er die Wahrheit sagte. Und weil es so gut geklappt hat, hat Dr. Köhler gleich nochmals deutlich darauf verwiesen, dass das Morbiditätsrisiko auch in Zukunft bei den Ärzten bleibt:
Der Bewertungsausschuss trifft danach die notwendigen Beschlüsse, so dass die KVen im 4. Quartal 2006 morbiditätsgewichtete Gesamtvergütungen für das Jahr 2007 berechnen können.
Würden die Kassen das Morbiditätsrisiko tragen, dann müssten die Kassen rechnen. Der EBM steht, der Punktwert steht (5,11 Cent; siehe: http://www.facharzt.de/arzt/forum/index.html?md=view&gid=7&aid=89820&st=0) und die Kassen können sich dann überlegen, wie hoch ihre Beiträge ausfallen müssen, um der Honorarforderung der Ärzte zu entsprechen.
Das - und nur das - wäre die Rückübertragung des Morbiditätsrisikos von den Ärzten auf die Kassen gewesen. Als ob das nicht schon genug gewesen wäre, Dr. Köhler legt nochmals einen drauf:
Eines werden wir aber nicht schaffen: die Morbi-RLV auf der Ebene der Arztpraxen gem. § 85 b SGB V bis zum 1. Januar anwendungsreif zu gestalten.
Was hat eine Arztpraxis mit der Morbidität der Bevölkerung zu tun? Verkauft der Bäcker 1.000 Brote zum Preis von drei Euro und weil es jetzt mehr Nachfrage gibt, wird die darüber hinausgehende Menge zu 30 Cent verkauft? Dem Bäcker würde man zweifelsohne von allen Seiten bescheinigen, von Betriebswirtschaft noch nicht einmal den Hauch einer Ahnung zu haben.
Die KBV will gegen die Interessen der Ärzte genau das durchsetzen, was jeder Bäcker auf alle Fälle vermeiden möchte – sofern die Pleite nicht sein Lebensziel ist.
3. Angemessenheit der Vergütung
Unser primäres Ziel ist die angemessene Vergütung für ärztliche Leistungen, damit die Patienten gut versorgt werden können.
Warum folgt der Aussage "Unser primäres Ziel ist die angemessene Vergütung für ärztliche Leistungen" noch ein Zusatz? Ohne Zusatz wird es kaum jemanden geben, der diesen Satz nicht unterschreibt. Der Zusatz ist für alle diejenigen, die die angemessene Vergütung nicht zahlen wollen, der perfekte Einstieg, das primäre Ziel zu torpedieren. Wenn nämlich nicht genügend Geld für eine angemessene Vergütung zur Verfügung steht, um damit alle Patienten gut zu versorgen – dann muss eben mit weniger Geld das eigentliche Ziel, die gute Patientenversorgung, erreicht werden.
Dieser kurze Zusatz unter die Kernforderung der Ärzte hat exakt das Gegenteil dessen bewirkt, was der Hauptsatz suggeriert. Aus welchen Gründen auch immer die Patienten nicht gut versorgt werden können wird keine Rolle spielen, die Ärzte werden auf ihre angemessene Vergütung bis zum St.-Nimmerleinstag warten müssen – sofern sie auf die Worte der KBV vertrauen.
4. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
Logische Konsequenz: wenn das Morbiditätsrisiko mit den Morbi-RLV wieder an die Krankenkassen ... zurückgeht, werden die sog. Versorgerkassen stärker belastet als die Krankenkassen mit einem relativ gesünderen Versichertenpool. ..... Wer diesem Gedankengang folgt, muss zwangsläufig den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich fordern.
1. Wie ich bereits weiter oben dargestellt habe, wird das Morbiditätsrisiko nicht auf die Kassen zurückverlagert. Dies wird auch durch eine permanente Wiederholung unzutreffender Behauptungen nicht verändert.
2. Möglicherweise ist es eine zu hohe Erwartungshaltung an den Vorstand der KBV. Trotzdem äußere ich sie.
Was kümmert sich die KBV um die originären Probleme der Kassen? Der Moloch "morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich" (RSA) lässt jeden einigermaßen sattelfesten Ökonomen erschaudern. Da werden Mittel in einem Umfange umverteilt, dass man sich doch nur fragen kann, was der Mist eigentlich soll? Dagegen fällt der Länderfinanzausgleich schon fast bescheiden aus.
Wenn der Gesetzgeber viele Kassen haben will, das könnte ein Indiz für Wettbewerb sein, dann muss er auch unterschiedliche Beitragssätze zulassen – mit allen Konsequenzen. Wenn aber über den RSA zweistellige Milliardenbeiträge umverteilt werden, dann sind die Konsequenzen nahe null. Dann wäre der Gesetzgeber besser beraten, die Anzahl sowie die Verteilung gesetzlicher Krankenkassen zu optimieren und diese Kassen mit einheitlichen Beitragssätzen losschicken. Das wäre sehr viel effizienter.
Soweit meine Meinung als Volkswirt zu dieser (rein ökonomischen) Problematik.
Was reitet die KBV, sich auf einem Gebiet auszutoben, das nun wahrlich nicht zu ihrem Kerngeschäft gehört?
Genau das hat die KBV mit dem – von interessierten Seiten scharf angegriffenen – gemeinsamen Schreiben mit AOK und BARMER an den Gesetzgeber getan. Wir haben damit auf die deutlich spürbare Strömung reagiert, die den Morbi-RSA für so gut wie tot erklärt hat. Das würde auch die Morbi-RLV gefährden.
Gibt es irgendeinen intersubjektiv nachvollziehbaren Grund, warum sich die KBV für die Interessen der Kassen einsetzt? Die Ärzte wollen ein angemessenes Honorar für alle Leistungen, die sie für die Versicherten der Kassen erbringen. Interessiert das die Kassen? Nein!
Der Morbi-RSA sichert den Kassen ihre Finanzierung, der Morbi-RLV sichert den Ärzten nicht die Honorierung aller erbrachten Leistungen zu einem vorher bekannten einheitlichen Satz. Mit dem Morbi-RLV werden Leistungen der Ärzte nicht angemessen honoriert. Ist eine unzureichende Honorierung ärztlicher Leistungen etwa ein Wert, für den die KBV sich engagieren muss?
Wer auch immer das gemeinsame Schreiben abgelehnt hat, hat richtig gehandelt.
5. Qualität / Qualitätsmangement in der Praxis
Kernthema ... Qualität in der ambulanten ärztlichen Versorgung in Deutschland. ... Dazu braucht auch der beste Arzt und Psychotherapeut ein Qualitätsmanagement. Und zwar ein ganz speziell auf die Bedürfnisse der Vertragspraxis ausgerichtetes QM.
Sofern damit ein Qualitätsmanagementsystem gemeint sein sollte, also ein System, das die unterschiedlichsten Abläufe in einer Praxis sicher machen soll, dann ist diese Aussage blanker Unsinn. Würde "der beste Psychotherapeut" ganz ohne Mitarbeiter auskommen, so benötigte er kein Qualitätsmanagementsystem. Oder soll er sich selbst aufschreiben, wie er selbst bei gewissen Fragestellungen vorzugehen hat? Quasi am Montag in Verfahrensanweisungen selbst festlegen, was er am Dienstag im Bedarfsfall zu veranlassen hat um sich dann am Donnerstag in einem internen Audit zu bescheinigen, dass er gegen am Dienstag gegen die Verfahrensanweisung von Montag verstoßen hat?
Was würde ein Auditor dazu notieren:
"Die Verfahrensanweisung ist in folgenden Punkten A, B und C bis zum xx.yy.zzzz zu überarbeiten". Wer überarbeitet in der Ein-Mann-Firma?
Diese Praxis kommt völlig ohne ein Qualitätsmanagementsystem aus, selbst wenn dies außerhalb des Vorstellungsvermögens der KBV liegen sollte.
Sie alle kennen das TÜV-Siegel. .... Ist es drauf, ist Qualität drin.
Ich kenne zwei relativ bekannte Prüfkennzeichen, die der TÜV vergibt. Die Prüfplakette an Fahrzeugen sowie das CE-Kennzeichen. Egal auf was die Prüfplakette klebt, eine Aussage zur Qualität des Produktes wird nicht getroffen. Das CE-Kennzeichen bescheinigt nur, dass gewisse formale Kriterien eingehalten sind. Trotzdem kann das so gekennzeichnete Produkt ein Qualität haben, die der Volksmund mit "unter allen Kanonen" beschreiben würde.
Praxen, die QEP eingeführt haben, die die detaillierten Qualitätsziele umgesetzt haben, die von externen Sachverständigen zertifiziert sind, haben diese Qualität.
Aus Sicht des Patienten interessiert in einer Praxis primär die Behandlungsqualität durch den Arzt. Selbst wenn die Praxis den Award des EFQM bekäme, die Fähigkeiten des Arztes auf seinem originären Gebiet, der Medizin, ließen sich damit nicht erfassen. Wohl könnte man damit zum Zeitpunkt der Überprüfung die Übereinstimmung der schriftlich fixierten Abläufe mit den tatsächlichen Abläufen in der Praxis feststellen.
Es gibt bestimmt viele Praxen, bei denen im Bereich der internen Abläufe großes Optimierungspotenzial vorhanden ist. Je mehr Mitarbeiter eine Praxis hat, um so eher macht ein Qualitätsmanagementsystem auch Sinn. So lassen sich interne Abläufe optimieren (auch zum Nutzen der Patienten). Die gewichtigen "Fehler" werden auch trotz externer Zertifizierung weiter von Menschen verursacht werden. Egal wie ausgeklügelt die Systeme auch immer sein werden, die Fehlerquelle Mensch, und da steht der Praxisinhaber (oder Leistungserbringer) ganz oben, lässt sich auch durch die umfangreichsten Systeme nicht "sicher beherrschen".
Qualität ist für das KV-System und seine Mitglieder kein Schlagwort, kein bloßes Label, sondern steht für fundierte Inhalte.
Müsste die Aussage nicht lauten: Qualität ist für das KV-System der dringend benötigte Rettungsanker, um das eigene Überleben auf Dauer mit abzusichern?
Früher wurde die KBV als "Interessenvertretung der Ärzteschaft" mit der Interessenvertretung in Honorarfragen gleichgesetzt. Die langjährige Zuständigkeit in Honorarangelegenheiten hat die KBV kürzlich aus eigenem Antrieb aufgegeben, da konnte man keinen Blumentopf gewinnen. Das EBM-Debakel hatte selbst den inneren Kreisen der KBV die Grenzen der eigenen Kompetenz aufgezeigt. Man wollte zukünftig in Qualität machen.
Honorarpolitisch hatte die KBV in der Vergangenheit so ziemlich alles vor die Wand gefahren, was möglich war. Der bereits fest vereinbarte Punktwert von 5,11 Cent wurde aufgegeben, die Rückübertragung des Morbiditätsrisikos an die Kassen ist gescheitert – so sieht ein Totalausfall aus. Bis jetzt gibt es kein Indiz dafür, dass die KBV beim Thema Qualität auch nur ansatzweise besser performen wird.
Warum investiert ein Unternehmen in Qualität?
1. Man will seine Qualität erhöhen (zu hohe Fehlerquote).
2. Das Image des Unternehmens leidet.
3. Der Kunde honoriert mehr Qualität mit höheren Preisen.
4. Man kann sich vom Wettbewerber abheben und mehr Marktanteile gewinnen.
5. Man will effizienter werden.
6. ....
Warum sollte das Unternehmen Arztpraxis in Qualität investieren, wenn der Kunde "mehr Qualität" nicht mit höheren Preisen honoriert? Ein abgedroschener Spruch zu Qualität lautet: "Qualität ist, wenn der Kunde zurückkommt und nicht die Ware."
Qualität ist nicht per se ein lohnenswertes Ziel. Solange mehr Investitionen in Qualität die ökonomischen Kennziffern eines Unternehmens nicht positiv verändern würden, stimmt die Qualität. Das von der KBV angestrebte Qualitätssiegel kostet definitiv Geld. Stehen diesen Kosten keine entsprechenden Einsparungen in der Praxis gegenüber, so wäre die Investition eine Fehlinvestition.
Die KBV spricht von Bürokratieabbau, sie handelt genau entgegengesetzt. Die KBV "darf das", sie verhält sich in dem Sinne rational. [Anmerkung für Ökonomen: Der Sachverhalt ist unter "Bürokratiemodell von Niskänen" in der Literatur nachzulesen.] Bürokraten leben von Bürokratie, also wird Bürokratie gefördert, wo immer möglich. In diesem Sinne sollte man alle Aktivitäten der KBV immer wieder darauf überprüfen, wem sie nutzen. Der Vorstoß "in Qualität" nutzte, wäre er erfolgreich, primär der KBV – nicht den Vertragsärzten.
6. Elektronische Gesundheitskarte
Telematik ...
Ein für Vertragsärzte wichtiger Schritt ist mit dem Ausschreiben einer Kosten-Nutzen-Analyse der notwendigen Arztpraxisausstattung eingeleitet. ... werden ... notwendigen Zusatzkosten festgestellt. Diese Zusatzkosten werden definitiv von den Krankenkassen refinanziert.
Die Zusatzkosten für Hard- und Software werden also von den Kassen getragen. Gibt es das schon schriftlich? Darf man die Aussage des KBV-Vorstandsvorsitzenden so verstehen, dass er persönlich dafür gerade steht, dass jeder Arzt diese Kosten (hoffentlich in einem Zeitfenster von weniger als einem Jahr) erstattet erhält?
Horrormeldungen interessierter Kreise, die enorme Kosten auf Vertragsarztpraxen zukommen sehen, werden damit entkräftet.
Aus meiner Einschätzung zur betriebswirtschaftlichen Kompetenz der KBV hatte ich in der Vergangenheit keinen Hehl gemacht. An dieser Aussage des KBV-Chefs möchte ich nochmals exemplarisch erläutern, warum ich der Auffassung bin, dass die KBV von Ökonomie keine Ahnung hat – aber davon ganz viel.
Die unter anderem von mir vorgetragene Kritik, die Ärzte würden bei der eCard auf hohen Kosten sitzen bleiben, wird durch dieses Statement noch nicht einmal ansatzweise entkräftet. Wie ich mehrfach erläutert habe, setzen sich die Kosten in den Arztpraxen aus den Investitionskosten, auf die ist der KBV-Chef eingegangen, und aus den Betriebskosten zusammen. Die Betriebskosten wiederum untergliedern sich in technische Kosten (Internetzugang, Wartungskosten, Softwarepflegekosten, ....) und in Handhabungskosten. Die Handhabungskosten dürften die mit Abstand größte Kostenposition sein, die in den Praxen anfallen werden.
Nach meinen Schätzungen kommen auf die Praxen Kosten von ca. zwei Milliarden Euro zu. Wie hoch die Kosten tatsächlich sein werden, wird von der Ausgestaltung des zu realisierenden Modells abhängen.
Diese Handhabungskosten, der bedeutendste Ausgabenposten, wurden bisher von der KBV vorsätzlich ignoriert. Entkräftet wurde mit dem Statement von Dr. Köhler nichts. Ganz im Gegenteil, das bewusste Weglassen der Handhabungskosten sollte allen Ärzten klar machen, dass man ihnen eine Mogelpackung verkaufen will.
Die Ergebnisse dieser Kosten-Nutzen-Analyse ...
Auch auf die Gefahr hin, mich vollkommen zu blamieren eine Frage: Was versteht die KBV unter einer "Kosten-Nutzen-Analyse"? Bis jetzt ging ich immer davon aus, dass man sämtliche relevanten Kosten ermittelt und die Kosten dem zu erzielenden Nutzen gegenüberstellt. Kann man unter dem Strich einen Nutzengewinn erzielen, wird man das Projekt angehen. Falls es keinen Nutzengewinn gibt sondern gar einen Nutzenverlust, wird man das Projekt sofort einstellen.
In den Ausführungen von Dr. Köhler habe ich etwas zu Kosten gelesen. Aber ich habe in den Ausführungen NICHTS von Nutzen gelesen. Ist das der Nutzen für die Ärzte – NICHTS ? An der Stelle sollte man das Verfahren schnellstens abkürzen, das Ergebnis der Kosten-Nutzen-Analyse ist eindeutig. Den Kosten, egal ob richtig oder falsch ermittelt, steht kein Nutzen gegenüber.
Ob es der KBV wenigstens auffallen wird, dass die Kosten-Nutzen-Analyse nicht das beinhaltet, was der Name suggeriert? Vermutlich nicht.
Die Ursache dafür wird sicherlich auch nicht bei der KBV zu suchen sein. Es ist eben der immer wiederkehrende Fehler der externen Beobachter, wenn sie gegenüber der KBV immer wieder eine Erwartungshaltung entwickeln, der die KBV nicht genügen kann. Dabei spielt es keine Rolle, wie weit man seine Erwartungshaltung in ökonomischen Dingen auch absenken mag.
7. Professionalisierung der KBV
... professionelleres Management ..... Können die Interessen der Vertragsärzte und –psychotherapeuten von Managern, auch wenn sie weit überwiegend früher Ärzte oder Psychotherapeuten waren und sich auch weiterhin als solche fühlten, wirksam und mit echtem Gespür für die tägliche Arbeit vertreten werden?
Von professionellen Managern können die Interessen der KV-Mitglieder sicher bestens vertreten werden. Sollten sie früher selbst KV-Mitglied gewesen sein, so wäre das nicht hinderlich. Derzeit ist mir allerdings kein einziger professioneller Manager persönlich bekannt, der früher KV-Mitglied gewesen war.
Unternehmerisches Handeln bedeutet, dass KVen die Wettbewerbschancen ihrer Mitglieder aktiv und dauerhaft verbessern ...
Die derzeitige Situation der KV-Mitglieder wird durch die völlig unzureichende Honorarsituation geprägt. Auf diesem Gebiet hat die KBV gerade öffentlich ihre Nicht-Zuständigkeit erklärt. Die KV-Mitglieder sind bereits heute absolut wettbewerbsfähig. Aber das hilft ihnen nichts, wenn der Wettbewerb vorsätzlich behindert wird.
Wenn eine Unternehmensführung bereits bei der Einschätzung der realen Situation völlig daneben liegt, dann wird niemand vernünftige oder gar zielführende Maßnahmen von solch einer Unternehmensführung erwarten. Das einzige worauf man noch wartet, ist der Abgang.
Meine zusammenfassende Bewertung der Rede von Dr. Köhler
Die KBV hat den Kontakt zur Basis völlig verloren. Das war eine Vorstellung der Bürokratie, die nur ein einziges Ziel hat: das Überleben der KBV als Verwaltungsapparat auf Kosten der Ärzte irgendwie sicherzustellen. Es wurde nicht ein überzeugendes Argument vorgebracht, das ein Weiterbestehen der KBV rechtfertigen würde.
Das Management der KBV erhält sicherlich ein professionelles Gehalt. Aber dieses Gehalt korrespondiert nicht mit der Leistung des Managements. Mit dieser Vorstellung hat der Vorstand nach 100 Tagen deutlich demonstriert, dass er zu mehr nicht in der Lage ist.
Die wirklich drängenden Probleme der niedergelassenen Ärzte wurden vom Präsidenten der Bundesärztekammer angesprochen. Dass sie vom Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht angesprochen wurden, spricht für sich.
Die KBV hat die Zeichen der Zeit nicht erkannt.
Franz-Josef Müller, Volkswirt |
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| Do, 02.06.2005 18:46 / m |
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