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Über die Zukunft des Korporatismus (das KV-System) |
Um völlig klar zu erkennen, welchen politischen Regelungsmechanismen wir als ambulant tätige
selbständige Ärzten im Gesundheitswesen unterliegen, empfiehlt sich nicht nur ein Blick ins Gesetz (Zitat Meuser Vizepräsident der "Freien Ärzteschaft") sondern auch ein Blick in die veröffentlichten Studien des staatlichen Beratungsinstitutes der Bundesregierung. 2004 wurde hier von der Public Health Abteilung des Wissenschaftszentrums Berlin von Michael Noweski eine zusammenfassende Analyse "Der unvollendete Korporatismus" erstellt. (Jetziger Leiter des neben dem Bundestag angesiedelten Institutes, Abteilung Public Health, ist Prof. Rolf Rosenbrock, Mitglied des Sachverständigenrates fürs Gesundheitswesen)
Für uns als Ärzte, die täglich in unseren Praxen die Patienten versorgen, ist es sehr aufschlussreich, die immer nur "gefühlten" Veränderungen als Strategien der Politik uns gegenüber in Form einer wissenschaftlichen sozialpolitischen Studie dargestellt zu bekommen.
In der Einleitung stellt Noweski fest dass " der einstmals große Einfluss der relativ autonomen gemeinsamen Selbstverwaltung gesunken sei. Durch Gesundheitsreformen intervenierte der Staat in den Regelungsbereich der Selbstverwaltung, begrenzte den Entscheidungsspielraum korporatistischer(Anmerkung:korporatistisch heißt " verbandlicher")Verhandlungssysteme(Krankenkassen und kassenärztliche Vereinigungen , Anm.) und implementierte ökonomische Anreize, welche das Verhalten der Leistungserbringer und Finanzierungsträger beeinflussen sollen".
Während in den fünfziger Jahren unter Adenauer die Vertreter der Ärzteschaft im Gesundheitsministerium noch ein und aus gingen, wurde dieser Zustand in den folgenden Jahrzehnten konsequent abgebaut.
In den folgenden Jahrzehnten gelang es der Gesundheitsbürokratie in mehreren Schritten immer besser, die sogenannte " Kostendämpfungspolitik" im Gesundheitswesen gegenüber den Ärzten durchzusetzen und gleichzeitig den " Fortbestand der staatsentlastenden Selbstverwaltung im Gesundheitswesen bei gleichzeitiger Verpflichtung der KBV auf die gesundheitspolitischen Ziele der Regierung zu ermöglichen"(Zitat S. 36)
Erreicht wurden diese Ziele durch:
5.1.3 " Legitimierung der Kostendämpfung und Schuldzuweisung an die Ärzte"
"Das Ende des "Vorranges der Selbstverwaltung" und den daraus resultierenden Autonomieverluste müssen die Ärzte deshalb hinnehmen, weil sie heute kaum noch mit der politischen Unterstützung andere organisierter Interessen rechnen dürfen"( Seite 65)" Die Klage von den Ärzten als " Besitzstandswahrer" hat in den Medien inzwischen einigen Widerhall gefunden....Das Ansehen der Ärzteschaft in der Bevölkerung ist...nunmehr nachhaltig beschädigt...(S. 65) Die rot-grüne Bundesregierung scheint die wahltaktische Relevanz ärztlicher Interessenpolitik inzwischen als niedrig einzuschätzen, denn sie droht den Ärzten relativ unverhohlen mit der von den Kassen geforderten Einführung der Einzelverträge...(S.66)Mithin kann sie dabei auf Unterstützung von DGB und BDA rechnen...Auch in der CDU konkretisiert sich der viel gebrauchte Begriff des "Wettbewerbes" im "Vertragswettbewerb"zwischen den Leistungserbringern. Schließlich scheint auch die Unterstützung durch die FDP in Frage gestellt.....Die ehemals den Niedergelassenen sehr zugeneigte Partei scheint inzwischen aber die Kollektivverträge der KVen auch nicht mehr verteidigen zu wollen" (Zitat S. 66)
5.1.4" Steigerung des Drohpotenzials gegenüber den Ärzteverbänden"
"Verglichen mit den achziger Jahren werden vertragesärztliche Interessen heute durch eine größere Zahl staatlich forcierter Reformprojekte bedroht. Einmal ziehen diese Projekte die in der politischen Auseinandersetzung lange Zeit einsetzbare moralische Autorität des Arztes als Sachwalter der Patienteninteressen in Zweifel.....
Zweitens überfordert die Breite der Forderungen inzwischen die ärztliche Interessenvertretung, welche ihre Kräfte auf mehrere politische Fronten aufteilen muss ...(Seite 66) und es " haben sich die Reforminitiativen inzwischen ausdifferenziert(siehe Rosenbrock/ Gerlinger 2004) und wurden jeweils fortentwickelt. Zu nennen sind insbesondere..
-die Wirtschaftlichkeitsprüfungen
-die Qualitätssicherungsmaßnahmen
-die Evidenzbasierung ärztlichen Handelns
-die Integration der Versorgungsstrukturen und
-die Priorisierung der Prävention gegenüber der Kuration ( vergl. §20 SGBV)
Zu jeder dieser Reformbaustellen wurden in den letzten Jahren neue Vorschriften ins SGBV aufgenommen und durch Rahmenrichtlinien der Selbstverwaltung konkretisiert....es sei auf ein Instrument hingewiesen, das als Indikator gesundheitspolitischer Regelung besonders interessant erscheint.(S.68)
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Strukturierte Behandlungprogramme ( Disease Management Programmes /DMPs) welche dem behandelnden Arzt bei bestimmten Diagnosen Vorgaben für die Therapie machen,sind Ausdruck des Misstrauens politischer Verantwortungsträger gegenüber der Angemessenheit der ärztlichen Versorgung.....
"Da die Beschlüsse (zu den DMPs) auch durch Vertreter anderer Versorgungsbereiche gefasst werden....ist für die Kassenärzte neben dem allgemeinen Autonomieverlust auch die Fremdbestimmung durch die Vertreter der Krankenhausgesellschaften zu befürchten, zumal die niedergelassenen Ärzte in diesem Gremium ( Koordinierungsausschuss zu den DMPs) gegenüber den Vertretern der Kassen und der Krankenhausträger in der Minderheit sind."(Zitat Ende Seite 68)
5.1.5 " Organisationsreform" ärztlicher Interessenvertretung
"Um die Handlungsfähigkeit der kassenärztlichen Vereinigungen zu erhalten, unternahmen die Bundesregierungen Versuche einer Organisationsreform mit dem Ziel, die Entscheidungs und Verpflichtungefähigkeit (für die Maßnahmen der Regierung Anm.) der Organisation zu erhalten und somit den disziplinierenden Einfluss der Vereinigungen auf die Kassenärzte zu erhalten"(Zitat Ende S. 68)
Dann wird kurz geschildert, dass der Staat die Strukturveränderung der kassenärztlichen Vereinigungen im genannten Interesse nicht ganz so perfekt schon im Jahre 2000 durchführen konnte wie geplant.
Weiter Zitat " während die Straffung der Führung der Ärzteverbände weiter auf sich warten lässt, wurde die bereits im GSG eingeleitete Aufwertung der Hausärzte in den letzten Jahren zügig vorangetrieben.(vergl. Schmidt 2003) mit der Folge einer fortgesetzten Zurücksetzung und materiellen Schlechterstellung der Fachärzte"(Zitat Ende S. 69)
Divide et impera!(Anmerkung) Dann weiter:
5.2."Erhöhung der staatlichen Durchsetzungsfähigkeit"
Seit 1993 scheinen die Voraussetzungen zur Durchsetzung staatlicher Ziele im Gesundheitssystem wesentlich verbessert worden sein....Dabei bedient er sich verschiedener Strategien:
1.der Substitution der Selbstverwaltung durch staatliche Intervention vermittels autoritativer Rechtsetzung
2.der Hierarchisierung der Beziehung zur Selbstverwaltung durch deren rechtliche Reglementierung und institutionelle Modifikation gemäß staatlichen Zielen
3.der institutionellen Zentralisierung der Entscheidungsprozesse in der Selbstverwaltung wie auch perspektivisch der staatlichen Aufsicht
4.der Internalisierung der Kostendämpfung in die Handlungslogik der Finanzierungsträger durch Wettbewerb
5.der Internalisierung der Kostendämpfung in die Handlungslogik des einzelnen Arztes durch mikroökonomische Anreize im Honorarsystem( Zitat Ende S. 70)
In diesem Kapitel wird dann noch erwähnt, dass man keinesfalls vorhabe, die verbandliche " Mesoebene abzuschaffen,( gemeint sind die Verhandlungen zwischen KBV und Spitzenverbänden der Kasse).,
Grund dafür:" Einmal stehen bereits Akteure zur Verfügung, um Steuerungskompetenzen wie auch politische Verantwortung zu delegieren...außerdem bietet " sich prinzipiell eine günstige Möglichkeit korporatistischer Delegation zur Entlastung des Staates von Steuerungs und Legitimationskosten"(Zitat Ende S. 76)Will heißen, wir bezahlen unsere Gängelungskosten auch noch selbst.
Die Frage ist eigentlich, warum eigentlich wir als Ärzte immer noch glauben, in den Kassenärztlichen Vereinigungen irgendeine Art echte Interessensvertretung zu haben???? (Nach dem WSG 2007!) Oder das Kollektivvertrags und Sachleistungssystem überhaupt noch irgendwie überleben zu können?
Dr. med. Silke Lüder , Fachärztin für Allgemeinmedizin Hamburg
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| Fr, 25.01.2008 18:49 / MG |
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